pressure control — Русский перевод – Словарь Linguee

3. Обязательные вдохи, контролируемые по давлению. | Реаниматологическая школа профессора С.В. Царенко

Обязательные вдохи, контролируемые по давлению, могут осуществляться в двух режимах: Pressure Limited Ventilation и Pressure Control.

4.3.1. Режим Pressure Limited Ventilation (PLV)

Логика реализации режима вентиляции, ограниченной по давлению (Pressure Limited Ventilation — PLV), заключается в следующем. Врач устанавливает предел достижения давления в дыхательных путях больного. Респиратор начинает вводить в легкие кислородно-воздушную смесь до тех пор, пока давление не достигнет заданного уровня. После этого вдох прекращается. Больной совершает пассивный выдох, силой которого открывается клапан выдоха респиратора. Изменения давления, потока и объема воздуха в дыхательных путях при использовании режима PLV показаны на рис. 4.8. Проведение вентиляции в режиме PLV возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка и переключение с вдоха на выдох. В режиме PLV оба процесса осуществляются «по давлению».

Преимущества режима. Вентиляция в режиме PLV безопасна в плане возможной баротравмы легких. Кроме того, режим привлекает простотой реализации. Для проведения ИВЛ в режиме PLV не нужно хорошей герметичности дыхательных путей. Указанное обстоятельство объясняет его широкое использование в детской практике, поскольку на интубационных трубках малого диаметра нет манжеты. Используют данный режим у пациентов с бронхо-плевральными свищами.

Недостатки режима. Режим PLV не позволяет врачу точно определить объем поступающего воздуха. В связи с этим при любом затруднении для поступления дыхательной смеси в легкие (перегиб шланга, скопление мокроты и пр.) может снижаться минутный объем дыхания. Возникает гипоксия и гиперкапния. Из-за неопределенности объема вентиляции вероятна и противоположная ситуация – гипервентиляция, которая приводит к гипокапнии, спазму церебральных и периферических сосудов.

Недостатком режима является также нерациональное распределение кислородно-воздушной смеси в легких из-за того, что повышение давление в дыхательных путях носит пиковый характер.

Показания к использованию режима PLV при лечении взрослых больных ограничены внутрибольничной транспортировкой.

Стандартные установки респиратора в режиме PLV: давление вдоха 20-25 см вод. ст., частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст. (в некоторых моделях возможна установка времени вдоха – 0,5-0,8 с).

В ряде современных респираторов иногда режимом PLV называют вариант Volume Control с двумя ограничениями давления в дыхательных путях (см. раздел 9.1). Очевидно, что установки режима в последнем случае отличаются от выше описанных.

4.3.2. Режим Pressure Control

Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения заданного давления в дыхательных путях. Вместо этого достигнутое давление поддерживается некоторое время, благодаря чему улучшается распределение воздушно-кислородной смеси в легких (см. рис. 4.3. б и 4.9.б).

Остальные параметры режима ничем не отличаются от Volume Control. Ввиду того, что врач не устанавливает необходимый дыхательный объем, последний зависит от заданного давления и податливости легких. В связи с этим особое значение приобретает установка тревог величин МОД, дыхательного объема и частоты дыхания. Проведение вентиляции, контролируемой по давлению, возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

В современных респираторах можно изменять скорость потока в начале вдоха. Для этого существует возможность менять наклон кривой давления. Положительная величина наклона замедляет поток, отрицательная — ускоряет.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка. Доставка (контроль) осуществляется «по давлению».

Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Control возможно переключение «по времени» (основной способ) и «по давлению» (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например, при кашле больного).

Преимущества режима. При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы. При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного. Точная установка времени вдоха позволяет предупредить проблемы, связанные с наличием утечек в дыхательном контуре, являющихся ахиллесовой пятой третьего режима по давлению – Pressure Support.

Недостатки режима. Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД. Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог. Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.

Показания к использованию режима Pressure Control – проведение респираторной поддержки при выраженном поражении легких и отсутствии крайней необходимости обеспечения точного поступления кислорода и выведения углекислоты. В первую очередь режим показан пациентам с ОПЛ и ОРДС без сопутствующей патологии мозга и сердца.

Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., время вдоха – 0,7-0,8 с, частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.

Можно использовать также следующий подход к подбору параметров вдоха в режиме Pressure Control. Оптимальное заполнение легких кислородно-воздушной смесью во время вдоха достигается в том случае, если к концу выдоха скорость дыхательного потока становится равной нулю (рис. 4.9 б). Если скорость не достигает нулевой отметки, это означает, что длительности вдоха не хватает для полноценного заполнения легких (рис. 4.9 а). Если скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха, следовательно, время вдоха установлено избыточным и в конце вдоха имеется пауза (рис. 4.9 в). Исходя из указанных соображений, время вдоха обычно устанавливают таким образом, чтобы обеспечить нулевой поток в конце вдоха. Если создаваемая при этом величина дыхательного объема отличается от необходимой – меняют Pinsp.

Следует обратить внимание, что в зависимости от модели респиратора величина Pinsp устанавливается по разному. В одних моделях она отсчитывается от нулевого уровня, в других – добавляется к величине РЕЕР.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания — 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 4-5 мл/кг (обычно 400–450 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax – 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима. В случае, когда отсутствует триггирование вдохов, режим называется контролируемой вентиляцией по давлению (Pressure Control Ventilation, PCV). При включении триггера режим носит названия PCV Assist или PCV – SIMV.

§

При использовании алгоритма SIMV вставочные вдохи (по требованию) могут быть реализованы в режимах Pressure Support или CPAP. В том случае, если число обязательных вдохов установлено врачом на ноль, то указанные режимы по требованию становятся единственным способом респираторной поддержки.

4.4.1. Режим Pressure Support

Pressure Support (поддержка давлением) является еще одним режимом вентиляции, ориентированным на создание давления в дыхательных путях. В отличие от Pressure Control и PLV он требует обязательной дыхательной попытки больного, т.е. происходит только по требованию. Режим может применяться как в качестве самостоятельного варианта ИВЛ, так и для поддержки спонтанных вдохов при реализации алгоритма SIMV. В последнем случае обязательные вдохи в алгоритме SIMV осуществляются либо в режиме Volume Control, либо Pressure Control, либо, как мы увидим дальше, BIPAP или PRVC. При проведении вентиляции в режиме Pressure Support врач устанавливает только три параметра – величину создаваемого респиратором давления в дыхательных путях, уровень РЕЕР и чувствительность триггера. Главное отличие режима Pressure Support от других режимов вентиляции по давлению состоит в способе переключения респиратора на выдох – «по потоку» (см. рис. 4.3 в).

Проведение ИВЛ в режиме Pressure Support требует наличия самостоятельных дыхательных попыток. В связи с этим при урежении или остановке дыхания имеется серьезная угроза гипоксии и гиперкапнии. В ряде моделей эта проблема решается включением звуковой и световой тревоги, сигнализирующей о снижении МОД. Однако такой подход небезопасен. В связи с этим современные требования к респираторам предусматривают обязательность установки резервной, так называемой апнойной вентиляции. Как правило, параметры отдельного вдоха апнойной вентиляции устанавливаются соответственно параметрам обязательного вдоха в алгоритме SIMV.

Кроме того, врач задает частоту подачи этих вдохов при возникновении апноэ, а также время, по истечении которого отсутствие дыхательных попыток признается сигналом для начала апнойной вентиляции (так называемое время апноэ). Подчеркнем важность правильного выбора параметров обязательного вдоха в алгоритме SIMV, даже если их частота установлена на ноль, поскольку они являются параметрами механических вдохов при апнойной вентиляции.

Триггирование. Осуществляется «по потоку» и «по давлению».

Доставка. Доставка (контроль) происходит «по давлению».

Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Support возможно переключение «по потоку» (основной способ) и «по давлению» (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например, при кашле больного).

Преимущества режима. Теоретические позиции, заложенные в основу режима, делают его наиболее привлекательным с точки зрения соответствия работы респиратора и дыхательного паттерна больного. В отличие от других режимов по давлению в Pressure Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами.

Недостатки режима. Классический способ реализации режима имеет несколько существенных недостатков. Первый – это высокая чувствительность режима к герметичности дыхательных путей. При наличии утечек воздуха (например, при сдутой манжете интубационной трубки) может возникнуть ситуация, при которой респиратор длительно не переключается с вдоха на выдох. Утечка воздуха компенсируется респиратором путем поддержания достаточно высокого потока, величина которого долго не снижается до необходимого 25%-го порога. В результате механический вдох может продолжаться теоретически до бесконечности (рис. 4.10 б). Новые попытки больного сделать вдох приведут к выраженной несинхронности работы аппарата ИВЛ и дыхания пациента. Для того чтобы частично компенсировать описанную проблему, в большинстве респираторов предусмотрено прекращение механического вдоха в режиме Pressure Support в том случае, если длительность его превышает 3 с. Очевидно, что полноценным решением указанной проблемы данную техническую «уловку» считать нельзя.

Второй недостаток Pressure Support тоже вызван стандартными условиями переключения с вдоха на выдох. Больные с ХОБЛ, у которых акт выдоха часто активен из-за участия дыхательных мышц, могут начать выдох раньше, чем будет достигнут 25%-ный порог (рис. 4.10 в). Данная ситуация также вызывает несинхронность работы респиратора и дыхания больного.

Третий недостаток режима связан с нелинейностью изменений потока при прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку. Серьезность этого недостатка требует более подробного рассмотрения. Согласно логике режима Pressure Support, респиратор ориентирован на создание постоянной (целевой, заданной врачом) величины давления во время вдоха. Целевая величина Pinsp позволяет регулировать поддержку в зависимости от реально возникающего давления в дыхательных путях.

Если бы ориентиром для респиратора служило создаваемое им давление в трахее (Ptr), то режим Pressure Support был бы практически идеальным. Постепенное линейное нарастание Ptr во время вдоха вызывало бы пропорциональное уменьшение степени поддержки. Однако в классическом варианте Pressure Support имеется возможность измерения только давления в дыхательном контуре (Paw). Следовательно, степень поддержки определяется в соответствие с изменениями Paw. Из-за сопротивления интубационной трубки изменения Ptr и Paw непропорциональны относительно друг друга. В начале вдоха Ptr растет быстрее, чем Paw, а в конце вдоха – наоборот (рис. 4.11). Следовательно, при «ориентации» респиратора на уровень Paw вместо Ptr поддержка, необходимая для преодоления сопротивления интубационной трубки, не соответствует потребностям больного. В начале вдоха ее уровень является недостаточным для компенсации работы дыхательных мышц пациента, а в конце вдоха — избыточным. Во время выдоха респиратор тоже не помогает больному преодолевать сопротивление интубационной трубки выдыхаемому воздуху. Попытка решить указанные проблемы сделана при реализации режима ATC.

Показания к использованию Pressure Support во многом схожи с показаниями к режиму Pressure Control. Режим применяют для проведения респираторной поддержки при выраженном поражении легких и не очень строгих требованиях к оксигенации и вентиляции. Кроме того, часто его используют при отлучении пациента от респиратора.

Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Support: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. Большинство врачей считает оптимальной такую величину Pinsp, при которой частота вдохов в режиме Pressure Support составляет 8-12 в мин. Если данная частота больше, значит давление вдоха недостаточно, и больной стремится компенсировать низкую величину дыхательного объема увеличением частоты дыхания. Если частота дыхания слишком низкая, значит, величина давления поддержки избыточна.

Сейчас читают:  Двигатель Рено Логан фото, 1.6 литра 8 и 16 клапанов

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания — 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 5-6 мл/кг (обычно 450-500 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax — 30 см вод. ст. Продолжительность допустимого апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин. Параметры обязательного вдоха при апнойной вентиляции устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650-700 мл.

Коммерческие названия режима: вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation, PSV), поддержка самостоятельного дыхания (Assisted Spontaneous Breathing, ASB).

4.4.2. Режим Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Для реализации режима постоянного положительного давления в дыхательных путях – Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) — обязательным является самостоятельное дыхание больного. Обычный способ его установки – через алгоритм SIMV. Частоту обязательных вдохов и величину Pressure Support устанавливают на ноль. Величину CPAP регулируют ручкой РЕЕР (рис. 4.12). В режиме CPAP респиратор, стремясь поддерживать установленный врачом уровень давления в дыхательных путях, постоянно подает в них поток кислородо-воздушной смеси, существенно облегчая дыхание больного.

Преимущества режима. Респираторная поддержка в режиме CPAP позволяет решить ряд клинических задач:

1. обеспечить воздушность альвеол за счет повышения функциональной остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей;
2. поддержать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции через маску или специальный шлем.

Недостатки режима. При развитии усталости дыхательной мускулатуры и при угнетения самостоятельного дыхания могут возникать гипоксия и гиперкапния.

Показания к использованию режима CPAP – неинвазивная вентиляция при сердечной астме, респираторная поддержка в неосложненном послеоперационном периоде, отлучение от ИВЛ.

Стандартные установки респиратора в режиме CPAP: давление в дыхательных путях (РЕЕР) 5-8 см вод. ст.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 25 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст. Продолжительность допустимого апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин. Параметры обязательного вдоха при апнойной вентиляции устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650-700 мл.

§

§

Развитие современной респираторной техники позволяет проводить ИВЛ с двумя уровнями давления в дыхательных путях. Для понимания логики режима двухфазного положительного давления в дыхательных путях (Biphasic Positive Airway Pressure – BIPAP) представим его реализацию в алгоритме SIMV (рис. 5.1).

При регистрации дыхательной попытки респиратор повышает давление в дыхательных путях (так называемое верхнее давление). Скорость потока в начале вдоха можно изменять: делать наклон давления положительным или отрицательным. Достигнутое давление поддерживается в течение установленного промежутка времени. В это время больной способен дышать самостоятельно. Респиратор старается удержать заданное давление: при вдохе больного он увеличивает поток воздуха, при выдохе – уменьшает. Затем окончательно закрывается клапан вдоха и открывается клапан выдоха. Больной совершает пассивный выдох. В это время в дыхательных путях поддерживается установленный врачом уровень PEEP (нижний уровень давления).

Попытки самостоятельного дыхания больного на нижнем уровне давления точно так же отслеживаются респиратором, как это было на верхнем уровне. Очевидно, что если самостоятельного дыхания нет, то режим полностью соответствует Pressure Control в алгоритме SIMV. При появлении самостоятельного давления больного режим становится полноценным BIPAP.

Ряд компаний, производящих респираторы, совсем отказались от отдельного режима Pressure Control. Для того чтобы создать условия, соответствующие режиму Pressure Control, в этих респираторах режим BIPAP может реализовываться как в алгоритме Assist Control, так и SIMV.

Обычное соотношение длительности поддержания верхнего и нижнего давления в дыхательных путях в режиме BIPAP 1:2 – 1:1. Если отсутствует спонтанное дыхание больного, то отношение вдоха к выдоху остается таким же: 1:2 – 1:1. Следует учесть, что при наличии спонтанного дыхания больного реальное отношение вдоха к выдоху может быть рассчитано только с учетом длительности самостоятельных вдохов и выдохов. В связи с этим истинное отношение вдоха к выдоху определяется не столько установками респиратора, сколько дыхательным паттерном пациента.

Если длительность поддержания верхнего давления увеличить настолько, что для периода нижнего давления останется только совсем незначительное время, то режим будет носить название вентиляции с освобождением давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation, APRV). Название режима подчеркивает тот факт, что во время короткой фазы нижнего давления дыхательные пути больного «освобождаются» от избыточного давления (рис. 5.2). В режиме APRV истинное отношение вдоха к выдоху тоже определяется дыхательным паттерном пациента.

На примере рассматриваемых режимов можно наблюдать одну их характерных тенденций современной ИВЛ – плавный переход одного режима в другой. Режим Pressure Control при нарастании спонтанной дыхательной активности превращается в BIPAP. Удлинение вдоха и укорочение выдоха изменяет режим вентиляции на APRV. Установка одинаковой величины верхнего и нижнего уровня давления переводит вентиляцию в режим CPAP.

Интересно также отметить, что высокая частота спонтанных дыханий создает сходную физиологическую ситуацию при APRV и проведении высокочастотной ИВЛ. Высокая частота механических вдохов при высокочастотной ИВЛ, как при струйной, так и осцилляторной, за счет формирования ауто-РЕЕР тоже обеспечивает постоянное давление в дыхательных путях, которое периодически снижается при спонтанном выдохе больного.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».
Доставка. Доставка (контроль) происходит «по давлению».

Переключение с вдоха на выдох. В режиме BIPAP и APRV возможно переключение «по времени» (основной способ) и «по давлению» (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например, при кашле больного).

Преимущества режимов. Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества вентиляции по давлению, касающиеся хорошего распределения дыхательной смеси в легких и предупреждения баротравмы. Кроме того, сохранение спонтанного дыхания больного увеличивает оксигенацию, улучшает выведение углекислоты, способствует улучшению венозного возврата к сердцу и стабилизации гемодинамики.

Недостатки режимов. При значительных потребностях в поступлении кислорода и выведении углекислоты пациент пытается их удовлетворить учащением и углублением спонтанного дыхания. Поскольку обычный алгоритм реализации режима – SIMV, то указанное обстоятельство может быть причиной грубой дыхательной аритмии. В результате спонтанное дыхание из положительного фактора превращается в отрицательный: больной тратит слишком много кислорода на избыточную работу дыхательной мускулатуры. Возможным решением указанной проблемы является поддержка спонтанных вдохов, происходящих во время нижней фазы давления, путем использования Pressure Support. Если позволяет респиратор, можно также изменить алгоритм режима на Assist Control.

Значительное повышение внутрибрюшного давления также способно затруднять самостоятельное дыхание и проведение вентиляции в режиме BIPAP.
Показания к использованию режима BIPAP – проведение респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС.

Стандартные установки респиратора в режиме BIPAP-SIMV: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., время вдоха – 0,7-0,8 с, частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания — 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax — 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима: двойная вентиляция (BiVent), двухуровневая вентиляция (BiLevel), режим двойного положительного давления в дыхательных путях (DuoPAP), спонтанное положительное давление в дыхательных путях (Spontaneous Positive Airway Pressure, SPAP). Очень важно не путать указанные названия с режимами BiPAP и CPAP.

§

Для реализации режима самостоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях — Bilevel Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима CPAP — обязательное самостоятельное дыхание больного. Указанное обстоятельство коренным образом отличает его от режима Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP — с использованием заглавной латинской буквы «I»). Для осуществления BIPAP нужна согласованная работа двух активных клапанов – вдоха и выдоха, реализуемая только самыми современными моделями респираторов. При прекращении самостоятельных дыхательных попыток режим BIPAP превращается в Pressure Control: создается заданное давление в дыхательных путях и больной получает соответствующий дыхательный объем.

Рассматриваемый в данном разделе режим обозначается BiPAP с использованием прописной латинской буквы «i» и применяется в простых моделях респираторов. При прекращении самостоятельного дыхания больного аппарат ИВЛ ни создает давления, ни подает объем воздуха в легкие, т.е. вентиляция прекращается
Схожесть написания названий режимов часто является поводом для необоснованных утверждений, что простые аппараты могут осуществлять ИВЛ в режиме BIPAP.

Преимущества режима. Респираторная поддержка в режиме BiPAP позволяет решить практически те же клинические задачи, что и CPAP:

1. обеспечить воздушность альвеол за счет повышения остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей;
2. поддержать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции через маску или специальный шлем.

Недостатки режима. При усталости дыхательной мускулатуры и в других случаях угнетения самостоятельного дыхания могут развиваться гипоксия и гиперкапния.

Показания к использованию режима BiPAP – респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного апноэ, неинвазивная вентиляция при сердечной астме и кратковременная ИВЛ в неосложненном послеоперационном периоде.

Стандартные установки респиратора. Нижнее давление (РЕЕР) 5-8 см вод. ст., верхнее давление 12-15 см вод. ст.

§

Наличие двойных режимов представляет собой попытку совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты, и достоинства вентиляции по давлению: предупреждение баротравмы, хорошее соответствие дыхательного паттерна больного и работы аппарата ИВЛ, оптимальное распределение воздушно-кислородной смеси в легких.

Возможны два подхода. Первый подразумевает последовательное использование вдохов по объему и давлению, второй – сочетание двух принципов подачи в одном механическом вдохе.

5.3.1. Режим Pressure Regulated Volume Control (PRVC)

Режим контролируемого объема, регулируемого давлением (Pressure Regulated Volume Control – PRVC), может быть реализован как в алгоритме Assist Control, так и в SIMV. Первый вдох в указанном режиме – обычный Volume Control (рис. 5.3). При реализации этого вдоха респиратор измеряет динамическую податливость дыхательной системы больного. Согласно идее PRVC, второй вдох производится в режиме Pressure Control. Врач определяет только время поддержания верхнего давления в дыхательных путях (Pinsp) и частоту дыхания. Необходимый уровень Pinsp подбирается респиратором на основе произведенных измерений во время объемного вдоха.

Иными словами, машина рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за заданное время позволит ввести такой же объем воздуха, какой был введен во время объемного вдоха. В течение нескольких дыхательных циклов респиратор постепенно подбирает необходимый уровень Pinsp, и в дальнейшем ИВЛ проводится в режиме по давлению. «Шаг» изменений Pinsp составляет обычно 2-3 см вод. ст. и ограничен уровнем, который ниже Pmax на 5 см вод. ст. Как и в режиме Pressure Control, наклон кривой давления вдоха можно изменять от положительного до отрицательного.

При изменении параметров дыхания больного респиратор вновь подает тестирующий вдох по объему и снова подбирает необходимые параметры вдохов по давлению. Тестирующий вдох производится респиратором в следующих случаях:

1. в начале использования режима;
2. при изменении врачом параметров объемного вдоха;
3. при возникновении тревоги, сигнализирующей о превышении установленного дыхательного объема;
4. при подаче дыхательного объема, более чем в 1,5 раза превышающего установленный;
5. при активации тревог, сигнализирующих о выходе параметров за установленные верхние и нижние границы Pinsp и РЕЕР, о превышении продолжительности вдоха, а также о нарушении герметичности контура респиратора.

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».

Доставка и переключение с вдоха на выдох. Эти критерии определяются тем, какой вдох осуществляется в данный момент – «по объему» или «по давлению».

Преимущества режима. Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции. Заданный объем дыхания гарантирует поступление нужного количества кислорода и оптимального выведения необходимого объема углекислоты. В то же время последующие вдохи по давлению обеспечивают преимущества Pressure Control. При изменении механических свойств дыхательной системы больного респиратор сам подстраивается под новые требования. Возможность спонтанного дыхания больного во время вдохов по давлению придает режиму дополнительную привлекательность.

Сейчас читают:  Обзор коробки передач в Рено Логан

Недостатки режима. При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной минутной вентиляции.

Показания к использованию режима PRVC – необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы: например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС. Обязательным условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна.

Стандартные установки респиратора в режиме PRVC: дыхательный объем – 8-9 мл/кг, время вдоха – 1,0-1,2 с, частота вдохов — 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5-0,6 с.
Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 30 в 1 мин, нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax — 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима: аутопоток (Autoflow), адаптивная вентиляция по давлению (Adaptive Pressure Ventilation), VV — режим усовершенствованной объемной вентиляции.

5.3.2. Режим Volume Assured Pressure Support (VAPS)

Для реализации режима гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support – VAPS) респиратор использует два параллельных потока кислородно-воздушной смеси. Первый поток – нисходящий, контролируемый по давлению, второй – прямоугольный, контролируемый по объему.

Вдох в режиме VAPS начинается как в Pressure Support. Создается максимальный (пиковый) поток, который при достижении заданного давления в дыхательных путях постепенно снижается. Если в легкие больного поступает установленный врачом дыхательный объем, прямоугольный поток прекращается, а нисходящий — продолжается. При достижении нисходящим потоком порога 25% от пиковой величины респиратор переключается с вдоха на выдох. Очевидно, что в этом случае режим VAPS ничем не отличается от Pressure Support (см. рис. 4.4 б).

Заданный объем может быть не доставлен к тому моменту, когда нисходящий поток достигнет порога 25% от пиковой величины. Происходит это при снижении податливости легких, повышении сопротивления дыхательных путей и ослаблении дыхательных попыток больного. В этом случае за счет продолжающегося прямоугольного потока обеспечивается поступление гарантированного объема. В данном случае VAPS представляет собой «гибрид» Pressure Support и Volume Control (рис. 4.4 в).

Триггирование. Осуществляется «по потоку», «по давлению» и «по времени».

Доставка. Доставка (контроль) происходит «по давлению» или «по объему».

Переключение с вдоха на выдох. Возможно переключение «по потоку» (основной способ) и «по объему» (резервный способ).

Преимущества режима. Режим имеет все преимущества Pressure Support, которые дополняются гарантией поступления заданного дыхательного объема.
Недостатки режима. В тот момент, когда VAPS становится «гибридом», имеется вероятность избыточного повышения давления в дыхательной системе, что требует тщательного контроля над безопасным верхним пределом (Pmax). У больных, которые начинают выдох раньше, чем достигнут порог 25%, возникают те же проблемы, что и при вентиляции в обычном Pressure Support.

Показания к использованию режима VAPS: необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы и нестабильном дыхательном паттерне больного. В первую очередь это касается пациентов с заболеваниями и поражениями головного мозга, а также больных с тяжелой патологией сердца. Режим может использоваться на начальных этапах отлучения от респиратора. Кроме того, режим обеспечивает хорошую адаптацию механического вдоха к повышенным инспираторным усилиям больного. Эта особенность часто актуальна при поражениях головного мозга.

Стандартные установки респиратора в режиме VAPS: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, гарантированный дыхательный объем – 8-9 мл/кг.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания — 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 5-6 мл/кг (обычно 450-500 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного РЕЕР – 3 см вод. ст., Pmax – 30 см вод. ст. Продолжительность допустимого апноэ – 20 с, частота апнойной вентиляции – 15 в 1 мин. Параметры обязательного вдоха при апнойной вентиляции устанавливаются так, чтобы дыхательный объем составлял 650-700 мл.

Коммерческие названия режима: режим гарантированного объема при поддержке давлением (Volume Assured Pressure Support – VAPS), режим с наращиванием давления (Pressure Augmentation).

§

Буквальный перевод термина «серворежимы» — режимы обратной связи с больным. В широком понимании этого слова любой вспомогательный режим – это обратная связь с больным. Еще большую степень «взаимного общения» респиратора и больного можно наблюдать при использовании двойных режимов. Однако традиционно понятие серворежимов относится к тем режимам, которые обеспечивают гарантированный минутный объем дыхания. Респиратор подбирает необходимую частоту дыхания при заданном объеме или дыхательный объем при заданной частоте.

5.4.1. Режим Mandatory Minute Ventilation (ММV)

Режим гарантированной минутной вентиляции – Mandatory Minute Ventilation (MMV) – является модификацией режима Volume Control, реализуемого в алгоритме SIMV.

Существует две модификации режима. В первом варианте врач задает величину объема обязательного вдоха и частоту его подачи. В зависимости от заданной частоты респиратор формирует временные промежутки, в каждом из которых подается один обязательный вдох. За время, оставшееся от обязательного вдоха, в каждом промежутке есть возможность подачи вдохов по требованию в режиме Pressure Support. Если у больного есть собственная дыхательная активность, то минутная вентиляция складывается из двух составляющих: объема кислородно-воздушной смеси, поступившей при обязательных вдохах и объема смеси, поступившей при вдохах по требованию. Кроме того, в режиме MMV врач задает дополнительный параметр – гарантированный минутный объем вентиляции. Если истинный МОД больного равен или превышает гарантированный объем, то режим MMV ничем не отличается от Volume Control в алгоритме SIMV в сочетании с Pressure Support. Однако если больной перестает совершать дыхательные попытки, то реальный МОД снижается за счет исчезновения той его составляющей, которая обеспечивалась вдохами по требованию. В обычном Volume Control SIMV респиратор подаст тревогу, и врач должен будет увеличить частоту обязательных вдохов. В режиме MMV респиратор примет такое решение самостоятельно. При появлении дыхательной активности больного респиратор вновь уменьшит число обязательных вдохов (рис. 5.4).

Во втором варианте режима врач тоже устанавливает величину объема обязательного вдоха и частоту его подачи. Умножение величины заданного дыхательного объема на заданную частоту дыхания определяет гарантированный минутный объем вентиляции. Если больной дышит сам в режимах CPAP или Pressure Support и обеспечивает минутный объем вентиляции, который равен или выше гарантированного, то число подаваемых объемных машинных вдохов будет равняться нулю. Если самостоятельное дыхание больного обеспечивает МОД, который ниже гарантированного, то респиратор включает режим Volume SIMV. Частота обязательных вдохов в этом случае — от нуля до заданной врачом при установке режима величины (рис. 5.5).

Разница между вариантами режима MMV состоит в том, в первой модификации частота объемных механических вдохов равняется заданной врачом и может быть выше этой величины, а во втором варианте — колеблется от нуля до установленной врачом величины.

Преимущества режима. Режим позволяет оперативно реагировать на изменения минутной вентиляции, что предупреждает развитие гипоксии и гиперкапнии.

Недостатки режима. Недостатком режима является возможность сохранения заданного МОД за счет избыточной частоты дыхания. Тахипноэ приводит к чрезмерной вентиляции дыхательного мертвого пространства, снижению эффективности оксигенации и нарастанию гиперкапнии, а также к развитию внутреннего РЕЕР. Указанный недостаток частично компенсируется корректными установками тревоги верхнего предела частоты дыхания.

Показания к использованию режима MMV: необходимость гарантированного минутного объема при высоком риске развития внезапного апноэ. Такая ситуация нередка в послеоперационном периоде и при отравлении психотропными препаратами.

Стандартные установки респиратора в режиме MMV. Обязательный вдох: дыхательный объем — 8-9 мл/кг (обычно 600-700 мл), частота вдохов — 12-14 в 1 мин, РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5 – 2 л/мин, форма потока – нисходящая. Скорость пикового потока – 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху – 1:2. У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, а отношение вдоха к выдоху — уменьшено до 1:3 – 1:4. Пауза вдоха – 0,1-0,3 с. Устанавливаемый гарантированный минутный объем при первом способе – 10 л/мин.
Вдох по требованию: давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин.
Тревоги: Pmax – 30 см вод. ст. Величина остальных отличается от реальных показателей минутного и дыхательного объема, частоты дыхания, давления в дыхательных путях и РЕЕР на 15-20%.

5.4.2. Режим Volume Support

Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support. После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем и рассчитывает динамическую податливость легких. На основе этих расчетов респиратор производит серию вдохов в режиме Pressure Support и постепенно подбирает такую величину поддержки давлением, которая позволит обеспечить заданный врачом дыхательный объем (рис. 5.6). Обязательным условием является сохранение заданной врачом частоты дыхания. В связи с этим второе название режима – вентиляция с заданной частотой (Mandatory Rate Ventilation, MRV).

Показания к использованию режима Volume Support аналогичны таковым режима MMV.

Стандартные установки респиратора в режиме Volume Support: дыхательный объем — 8-9 мл/кг, начальное давление вдоха (Pinsp) – 15-18 см вод. ст., РЕЕР – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин. Частота дыхания – 12 в мин. Тревоги: Pmax – 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима: PSVG (Pressure Support Volume Garantee) – режим вентиляции изменяющейся поддержки давлением с гарантированным дыхательным объемом, VPS (Variable Pressure Support) — режим вентиляции изменяющейся поддержки давлением, APV (Adaptive Pressure Ventilation) – режим адаптивной вентиляции по давлению.

5.4.3. Adaptive Support Ventilation (ASV)

Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation — ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать главного недостатка MMV — развития тахипноэ, используется так называемый целевой паттерн дыхания.

Физиологическим основанием для разработки режима служит тот факт, что любой живой организм стремится оптимизировать работу дыхания. Предполагается, что оптимум отмечается при соблюдении следующего условия: необходимый больному МОД должен быть обеспечен при минимально возможном давлении в дыхательной системе и за счет вдохов с оптимальной частотой. Оптимум частоты определяется необходимостью преодолеть эластическую и резистивную нагрузку (рис. 5.7). Известно, что чем выше частота дыхания, тем больше затраты энергии на преодоление сопротивления дыхательных путей и тем меньше совершается работа по компенсации эластичности легких. Верно и обратное.

При снижении частоты дыхания нарастает работа, направленная на компенсацию эластичности и уменьшается – на преодоление сопротивления. В связи с этим оптимальная частота дыхания обеспечивает наименьшую работу на преодоление нагрузки обоих типов.

Рассмотрим подробнее установки режима ASV. Врач устанавливает три основных параметра: идеальную массу тела больного, желаемую минутную вентиляцию (в процентах от минутного объема, рассчитанного респиратором на основании массы больного) и предел тревоги верхнего давления. После этого респиратор производит тестовые вдохи в режиме Pressure Control, подбирая оптимальное сочетание частоты дыхания (f) и давления в дыхательных путях. В зависимости от податливости легких создаваемое давление в дыхательных путях определяет величину дыхательного объема (VT).

Число возможных комбинаций f и VT ограничено следующим рамками:
1. верхний предел величины VT ограничен установками массы больного и максимальной величины давления. Максимально возможный VT составляет 22 мл/кг, максимальная величина давления – 30 см вод.ст.;
2. нижняя граница VT – 4,4 мл/кг — представляет собой величину, в два раза большую дыхательного мертвого пространства больного;
3. нижняя граница частоты дыхания – 5 раз в мин;.
4. самый сложный алгоритм используют при расчете верхнего предела частоты дыхания.
Респиратор принимает во внимание два условия. Первое – максимальная частота дыханий должна быть частным от деления выбранного врачом минутного объема дыхания (VE) на минимальный дыхательный объем (4,4 мл/кг):

f max = VE : VT min

Если выбранный МОД установлен слишком большим, вступает в силу второе условие: больной должен успеть выдохнуть введенный при вдохе объем воздуха. Для осуществления выдоха необходимо время, зависящее от такого физиологического показателя, как «постоянная времени выдоха», обозначаемого в физиологической литературе греческой буквой τ (тау). Величина τ рассчитывается как произведение податливости легких и сопротивления дыхательных путей:

Сейчас читают:  Цены на ремонт Renault Logan .:. Автосервис Мир РЕНО.

τ = С x R

Из формулы ясно, что чем жестче легкие, тем ниже их податливость и тем меньше величина τ. Верно также следующее утверждение: чем больше сопротивление дыхательных путей, тем больше τ.

Для того чтобы больной успел выдохнуть 90% дыхательного объема, нужно время, составляющее 2 τ. Для выдоха 99% дыхательного объема необходимое время составляет 3 τ. Непрерывно анализируя сопротивление и податливость легких, респиратор вычисляет показатель 2 τ. Частное от деления 60 с на указанную величину определяет максимальную частоту дыхания.

После определения оптимальной частоты дыхания и дыхательного объема респиратор использует своеобразный алгоритм SIMV. Особенность алгоритма заключается в том, что характер подаваемого вдоха зависит от наличия дыхательных попыток больного. Если попыток нет, механическая вентиляция происходит в режиме Pressure Control. Если спонтанная дыхательная активность есть, то ИВЛ проводится в режиме Pressure Support. У врача в дополнение к основным установкам режима ASV есть возможность регулировать величину РЕЕР, FiO2 и наклон восходящей части кривой давления.

Настроенный таким образом алгоритм ИВЛ проверяется в каждом дыхательном цикле и корригируется в соответствие с изменениями динамической податливости легких и величины τ. Дополнительная коррекция параметров режима ASV должна быть произведена врачом после анализа газового состава крови. Суть коррекции заключается в основном в изменении целевых установок желаемой минутной вентиляции. Величину VE в процентах от идеального показателя увеличивают при гиперкапнии и гипоксемии, снижают – при гипокапнии.

Преимущества режима ASV заключаются в возможности подбора оптимального алгоритма вентиляции при сохранении безопасных величин давления и объема в дыхательных путях, предупреждающих баро- и волюмотравму, а также непреднамеренное развитие ауто-РЕЕР.

Недостатки режима соответствуют таковым у Pressure Control и Pressure Support. Кроме того, при расчете параметров вентиляции используют нормальные значения дыхательного мертвого пространства. Очевидно, что при патологии величина этого пространства может увеличиваться. Небольшой опыт использования режима ASV в клинической практике не позволяет сделать более определенных выводов о его позитивных и негативных особенностях.

§

Для улучшения увлажнения дыхательной смеси и введения лекарственных средств возможно использование небулайзера. Активация небулайзера приводит к поступлению дополнительной порции кислорода во время механического вдоха.

Указанная порция проходит через специальный резервуар, который отдельной трубкой соединяется с дистальной частью дыхательного контура (см. рис. 1.1. а). В резервуар помещают раствор лекарственного средства, который разбивается на мелкие капли указанной дополнительной порцией кислорода. Во время вдоха созданный аэрозоль поступает в легкие больного. Во время выдоха небулайзер отключается. Активация небулайзера требует изменения установленных тревог респиратора, что в некоторых моделях выполняется автоматически.

Если в резервуаре небулайзера нет жидкости, то больной просто получает дополнительную порцию кислорода. В том случае, если впрыскивание кислорода происходит не в интубационную трубку, а во введенный дополнительно катетер, дистальный конец которого располагается возле карины, мы имеем дело с режимом вдувания в трахею – Trachea Gas Insufflations (TGI). Дополнительно вводить кислород в катетер можно как постоянно, так и в соответствии с фазами дыхательного цикла. Поступление дополнительных порций кислорода позволяет «продувать» анатомическое мертвое пространство, тем самым улучшая выведение углекислоты и поступление кислорода. Теоретически режим показан при выраженной гипоксии и гиперкапнии. К числу его возможных недостатков относится непреднамеренное увеличение ауто-РЕЕР. Полученные предварительные данные обнадеживают, однако клиническое значение режима TGI нуждается в дальнейших исследованиях.

§

§

Для компенсации нелинейности изменений потока при прохождении дыхательной смеси через интубационную трубку разработан режим автоматической компенсации сопротивления трубки (Automated Tube Compensation – ATC). В основе режима заложен тот же принцип, что и в Pressure Support: создание и поддержание заданного давления в дыхательных путях. Однако в отличие от Pressure Support респиратор ориентируется не давление в дыхательном контуре, измеряемое проксимально от интубационной трубки (Paw), а на давление в трахее (Ptr), регистрируемое дистально от трубки. Для того чтобы избежать прямого измерения Ptr, его можно рассчитать на основе Paw по специальному алгоритму с учетом длины и диаметра трубки. Согласно этому алгоритму, в режиме ATC поддержка давлением является максимальной в начале вдоха, а затем постепенно снижается, что соответствует потребностям больного. Степень компенсации сопротивления интубационной трубки можно изменять от 1 до 100%.

Выдох в режиме ATC может быть установлен активным. В этом случае респиратор подсасывает воздух из трахеи, создавая давление, направленное наружу (из дыхательных путей в контур). Величина этого давления ограничена разницей между уровнем PEEP и нулевой отметкой. Иными словам, давление, создаваемое респиратором на выдохе, приводит к снижению РЕЕР, но не более чем до величины 0 см вод. ст. Режим реализован только в отдельных коммерческих моделях аппаратов ИВЛ и информации о его клиническом значении пока мало.

Преимущества режима. По предварительным данным, работа больного по преодолению сопротивления интубационной трубки полностью компенсируется режимом ATC, что и позволило дать ему название «электронной экстубации». В силу того, что запуск вдоха и его прекращение определяются постоянным контролем над создаваемым больным давлением в дыхательных путях, в режиме ATC не устанавливают величину триггирования вдоха. Кроме того, отсутствуют ограничения по переключению с вдоха на выдох. Принцип, заложенный в режим ATC, может быть использован в качестве дополнения (опции) к любому из режимов по давлению: Pressure Control, BIPAP, PAV.

Недостатки режима. Компенсация работы дыхания больного во время выдоха может вызывать экспираторное закрытие дыхательных путей у больных с ХОБЛ. Ограничение глубины активного выдоха нулевой величиной давления не является полной гарантией профилактики экспираторного закрытия. Частичная обтурация трубки секретом также может иметь непредсказуемые последствия, поскольку она уменьшает внутренний диаметр трубки и вносит неучитываемую поправку в расчеты величины Ptr.

§

Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (Proportional Assist Ventilation – PAV) создан для отлучения больного от респиратора. Вентиляция осуществляется фактически в режиме Pressure Limited Ventilation при использовании алгоритма Assist Control с нулевой частотой обязательных вдохов. Все вдохи – только триггированные пациентом. Существует два варианта пропорциональной поддержки. В первом из них, поддержке объемом (Volume Assist), давление, создаваемое респиратором, пропорционально объему воздуха в легких. В данном случае компенсируется эластичность легких. При втором варианте режима, поддержке потоком (Flow Assist), респиратор создает давление, пропорциональное потоку кислородно-воздушной смеси. В данном случае компенсируется сопротивление дыхательных путей больного.

Задаваемый врачом в режиме PAV параметр – это желаемая степень снижения работы дыхания больного, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательных путей или эластичности легких. При проведении вентиляции респиратор постоянно анализирует мгновенные значения потока или объема поступающего в легкие воздуха. На основе этого анализа аппарат подает давление, дополнительное к тому, которое создано самим больным.

Рассмотрим пример, когда респиратор получил задачу компенсировать 75% работы дыхания пациента. При этом сам больной выполнит 25% работы. На каждый сантиметр давления, который создаст пациент, респиратор добавит 3 см вод. ст. Помощь респиратора увеличивается при нарастании потребности больного в ней, и снижается – при уменьшении необходимости. Слабые дыхательные попытки будут незначительно поддержаны респиратором, сильные – в большей мере.

Режим пока реализован только в некоторых моделях аппаратов ИВЛ, и достаточной информации о его клиническом значении пока нет. Из немногочисленных литературных данных можно отметить следующие достоинства и недостатки режима.

Преимущества режима. Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток пациента и работы респиратора. Благодаря пропорциональности поддержки пациент сохраняет возможность поддержания собственного дыхательного паттерна, что улучшает субъективный комфорт больного. Регуляция степени эластической и резистивной разгрузки от 100% до 0 позволяет постепенно нагружать дыхательные мышцы больного, что очень удобно при отлучении от респиратора.

Недостатки режима. Недостатки режима вытекают из предположения о линейности изменений эластичности и сопротивления дыхательной системы. Однако, как уже отмечалось при рассмотрении режима ATC, это не совсем соответствует действительности. В результате появляется похожая, хотя и менее существенная проблема, что и при применении Pressure Support: в начале вдоха поддержка недостаточна, в конце – избыточна. Поскольку изменения дыхательного потока носят нелинейную форму, целесообразным представляется сочетать возможности режимов PAV и ATC.

Другим следствием законов физиологии является тот факт, что повышение поддержки, пропорциональной объему, приводит к увеличению потока и нарастанию резистивной работы. Для компенсации этого негативного явления необходимо дополнительное увеличение поддержки, пропорциональной потоку.

Существенным недостатком режима является необходимость точно знать величины растяжимости и сопротивления. При их некорректной оценке возможна излишняя компенсация. При избыточной поддержке объемом респиратор начинает создавать большее давление, чем нужно, что приводит к повышению вводимого дыхательного объема. Увеличение дыхательного объема вызывает дальнейшее повышение давления. Создающаяся положительная обратная связь работает по принципу порочного круга, что может вызвать поступление очень большого дыхательного объема и привести к волюмотравме. В англоязычной литературе указанный феномен получил название «run away phenomenon» (феномен убегания или уклонения).

При избыточной поддержке потоком возникают осцилляции давления в дыхательных путях. Теоретически постепенно увеличивающиеся в амплитуде осцилляции могут привести к пассивной высокочастотной колебательной вентиляции, которая из-за развития резонанса с работой дыхательного центра вызовет подавлению его активности. При остановке дыхательного центра прекратится работа респиратора в режиме PAV.

Для предупреждения феномена убегания нужно ограничить верхний предел величины дыхательного объема и давления, создаваемого респиратором. Кроме того, для безопасности рекомендуется устанавливать не более 80% компенсации сопротивления и эластичности легких.

Применение PAV может привести также к такому негативному явлению, как удлинение эпизодов апноэ у больных с исходным дыханием типа Чейна — Стокса.
Коммерческое название режима – пропорциональная поддержка давлением (Proportional Pressure Support, PPS).

Pressure control applications | spirax sarco

It is impractical to reduce the steam temperature to its saturated value, as the control system is unable to differentiate between saturated steam and wet steam at the same temperature.

Because of this, the temperature is always controlled at a value higher than the relevant saturation temperature, usually at 5°C to 10°C above saturation.

For most applications, the basic system as shown in Figure 8.1.9 will work well. As the downstream pressure is maintained at a constant value by the pressure control loop, the set value on the temperature controller does not need to vary; it simply needs to be set at a temperature slightly above the corresponding saturation temperature.

However, sometimes a more complex control system is required, and is shown in Figure 8.1.10. Should there be a transient change in the superheated steam supply pressure, or a change in the water supply temperature, the required water/steam flow ratio will also need to change.

A change in the water/steam flow ratio will also be required if the downstream pressure changes, as is sometimes the case with certain industrial processes.

pressure control - Русский перевод – Словарь Linguee

The system shown in Figure 8.1.10 works by having the pressure controller set at the required downstream pressure and operating the steam pressure control valve accordingly.

The 4-20 mA signal from the pressure transmitter is relayed to the pressure controller and the saturation temperature computer, from which the computer continuously calculates the saturation temperature for the downstream pressure, and transmits a 4-20 mA output signal to the temperature controller in relation to this temperature.

The temperature controller is configured to accept the 4-20 mA signal from the computer to determine its set point at 5°C to 10°C above saturation. In this way, if the downstream pressure varies due to any of the reasons mentioned above, the temperature set point will also automatically vary. This will maintain the correct water/steam ratio under all load or downstream pressure conditions.

Закладка Постоянная ссылка.
1 ЗвездаНельзя так писать о ЛоганеЧто-то о новом Логане так себе написаноЛоган - супер машинаРено Логан лучше всех! (1 оценок, среднее: 5,00 из 5)
Загрузка...